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香港中華活血龍藥丸:肺癌是一種支氣管肺部發(fā)生病變產(chǎn)生的惡性腫瘤病癥。它是當(dāng)代發(fā)病
香港中華活血龍藥丸:肺癌是一種支氣管肺部發(fā)生病變產(chǎn)生的惡性腫瘤病癥。它是當(dāng)代發(fā)病

發(fā)布時間: 2022-12-29 10:22:59

  隨著低劑量計算機斷層掃描的普及,有心臟病的人可以吃中華活血龍嗎肺癌的檢出率逐年升高,多原發(fā)肺癌的檢出率也逐步上升。多原發(fā)肺癌(multiple primary lung cancer, MPLC)是指肺癌患者出現(xiàn)兩個及以上原發(fā)病灶。

  當(dāng)下,臨床醫(yī)生對多原發(fā)肺癌的認(rèn)知和診療方法尚不統(tǒng)一,本文結(jié)合一例罕見的三種組織類型多原發(fā)肺癌,加深臨床醫(yī)生對此類患者診治的認(rèn)識。

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  多原發(fā)肺癌的概念

  自 Beyreuther 于 1924 年發(fā)表了第 1 例 MPLC 以來,臨床開始關(guān)注 MPLC。MPLC 是指在肺內(nèi)同時或先后發(fā)現(xiàn) 2 個或 2 個以上原發(fā)性肺癌病灶,而這些病灶不僅在中華活血龍 香港福壽堂 解剖上是分離的,在起源上也是獨立的。

  1975 年,Martini 和 Melamed 根據(jù)術(shù)前影像資料及手術(shù)結(jié)果將 MPLC 分為同時性多原發(fā)肺癌(synchronous multiple primary lung cancer,sMPLC)與異時性多原發(fā)肺癌(metachronous multiple primary lung cancer,mMPLC)。

  同時性多原發(fā)肺癌(sMLPC)一般指同一時間發(fā)現(xiàn)兩種不同組織類型的肺癌或肺癌治療兩年內(nèi)再次發(fā)生同種類型的肺癌,占新發(fā)肺癌的比例為 0.8%~14.5%;而異時性多原發(fā)肺癌(mMLPC)的發(fā)病情況具有時間累積效應(yīng),根據(jù)第一原發(fā)肺癌的治療時間,每患者年發(fā)生第二處原發(fā)肺癌的風(fēng)險為 1%~3%,多原發(fā)肺癌發(fā)生的危險因素包括吸煙、家族史等。

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  病例資料

  2018 年 12 月,一名 76 歲男性因肺腫塊被轉(zhuǎn)診。他是一個吸煙者(30 包年間斷性吸煙)和 30 年的停車場服務(wù)員。該患者的直系親屬均無肺癌病史。該患者存在慢性阻塞性肺病并且使用支氣管擴張劑。

  CT 掃描顯示右肺上葉(RUL)有一個 1.4 cm×1.3 中華活血龍水蜜丸 多少錢cm 的腫塊 (圖 1a)和右肺下葉(RLL)腫塊樣實變(圖 1b ) 。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢(PCNB)對 RUL 腫塊的組織病理學(xué)檢查顯示為腺癌(ADC)(圖 2a-c),超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管穿刺活檢(EBUS-TBNB)和 FDG-PET 檢查確定臨床分期為 cT1bN0M0。

  FDG-PET 掃描顯示右肺下葉腫塊未見代謝增高。肺功能 FEV1 是預(yù)測值的 56%。我們計劃對右肺上葉癌進(jìn)行肺葉切除術(shù),并對右肺下葉腫塊進(jìn)行隨訪。然而,該患者拒絕手術(shù)治療,并于 2019 年 1 月接受了針對右肺上葉癌的立體定向放射手術(shù)(SRS)治療。

  2019 年 11 月隨訪胸部 CT 及 FDG-PET 掃描顯示右肺下葉腫塊樣實變未見任何變化。2020 年 6 月,胸部 CT 掃描發(fā)現(xiàn)右肺下葉腫塊樣實變增加 (圖 1c ) 。

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  我們對右肺下葉腫塊進(jìn)行 PCNB 檢查,并進(jìn)行組織學(xué)檢查檢查發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌。5 個月后,右肺下葉的腫塊成分進(jìn)一步增加 (圖 1d),并且在右肺下葉的外圍出現(xiàn)了一個新的囊性結(jié)節(jié) (圖 1e)。

  隨后我們在相同的右肺下葉腫塊上再次進(jìn) PCNB(圖 1d),組織學(xué)檢查顯示鱗狀細(xì)胞癌(SCC)(圖 2 d-f ) 。在 FDG-PET 掃描上,除右肺下葉周圍新結(jié)節(jié)的高代謝外,其余均無轉(zhuǎn)移 (圖 1e)。

  由于囊性改變我們不能對新的周圍結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢 (圖 1e)。我們通過 EBUS-TBNB 和 PET 掃描得出右肺下葉 SCC 的臨床分期為 cT3N0M0。2021 年 2 月我們分別對右肺下葉兩個病灶進(jìn)行 SRS 治療。?

  隨后,我們進(jìn)行了胸部 CT 掃描進(jìn)行隨訪。右肺下葉 SCC 診斷后 5 個月后,在左肺下葉(LLL)出現(xiàn)一個新的結(jié)節(jié) (圖 1 f , g ) 。2 個月后,左肺下葉結(jié)節(jié)進(jìn)一步增大 (圖 1 h ) 。

  支氣管鏡檢查顯示左肺下葉前基段支氣管完全梗阻 (圖 1i ) 。支氣管活檢和 EBUS-TBNB 的組織學(xué)檢查顯示小細(xì)胞肺癌(SCLC)(圖 2 g-i ) ,臨床分期為局限期;颊呓邮芑煟ㄒ劳胁窜/卡鉑),同時進(jìn)行胸部放射治療。

  圖1

  圖2

  3

  討論分析

  吸煙是患肺癌的一個重點危險因素。停車場服務(wù)員暴露在廢氣中,包括燃料中的致癌物。吸煙和慢性阻塞性肺病是 MPLC 的獨立危險因素。PLC 增加了 MPLC 的風(fēng)險,盡管是 IA 期肺癌。我們認(rèn)為,該患者除了吸煙、慢性阻塞性肺病和 PLC 外,還接觸廢氣的歷史導(dǎo)致了異時性 MPLC。

  在診斷方面,在右肺上葉腫塊首次診斷 ADC 時,我們討論了右肺下葉腫塊為肺癌的可能性,并決定根據(jù) PET-CT 掃描結(jié)果采用多學(xué)科方法進(jìn)行隨訪。

  不幸的是,18 個月后,PCNB 右肺下葉腫塊的組織學(xué)檢查顯示沒有癌癥。5 個月后(右肺上葉 ADC 治療 23 個月后),對右肺下葉腫塊重復(fù) PCNB 顯示 SCC。左肺下葉的第三個 SCLC 在治療 29 個月后才出現(xiàn)。

  及時的 CT 掃描進(jìn)行監(jiān)測對于 PLC 患者早期診斷異時性 MPLC 至關(guān)重要,甚至可以中華活血龍改善 MPLC 的預(yù)后。

  我們認(rèn)為右肺上葉 ADC 和第二個右肺下葉 SCC 是同時性 MPLC;因此,第三個左肺下葉 SCLC 可能是異時性 MPCL。這三種不同類型的 MPLC 都不是 PLC 的組織細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)化,而是由三種不同的組織學(xué)發(fā)展而來。

  隨著分子生物學(xué)和二代測序(next generation sequencing,NGS)技術(shù)的發(fā)展,美國胸科醫(yī)師協(xié)會(american college of chest physicians,ACCP)將分子遺傳特征納入 MPLC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

  2016 年國際肺癌研究協(xié)會(international association for the study of lung cancer,IASLC)采用綜合組織學(xué)評估(comprehensive histologic assessment,CHA)的方法,并建議結(jié)合腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)、組織亞型、細(xì)胞形態(tài)、生長方式、轉(zhuǎn)移情況以及分子遺傳學(xué)特征等進(jìn)行綜合分析,最好通過多學(xué)科會診來診斷 MPLC。

  IASLC 標(biāo)準(zhǔn)分為術(shù)前臨床標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)后病理標(biāo)準(zhǔn)兩部分,更有利于臨床醫(yī)師術(shù)前評估患者,根據(jù)評估結(jié)果決定患者的治療方案。

  對多發(fā)肺原發(fā)癌的治療,目前相關(guān)高質(zhì)量的研究較少。大多數(shù)多原發(fā)肺癌表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃樣病灶,手術(shù)是處理多原發(fā)肺癌主要和最有效的手段。

  術(shù)前 PET-CT 和/或頭顱磁共振成像、腹部 CT 及骨掃描可用于排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,胸部 CT、支氣管鏡或縱隔鏡評估縱隔淋巴結(jié)情況,手術(shù)方式及手術(shù)時機的確定主要根據(jù)病灶位置、影像特征和患者心肺功能確定,術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科(胸外科、呼吸科、病理科、影像科、麻醉科等)討論共同制定個體化治療方案。

  對于不能手術(shù)的早期 NSCLC,SRS 治療原發(fā)性腫瘤控制率為97.6%。最新研究發(fā)現(xiàn),即使在 IA 期肺癌中,放療發(fā)生異時性 MPLC 的風(fēng)險也比非放療更低。

  在接受放療的單獨 PLC 幸存者中,異時性 MPLC 的發(fā)生率在 1 年為 0.5%,5 年為 2.28%,低于非放療組;谶@些數(shù)據(jù),我們假設(shè) SRS 可能不會誘導(dǎo)我們的患者發(fā)生異時性 MPLC。

  因此,未知的易感遺傳因素、吸煙和廢氣可能導(dǎo)致了三種肺癌的發(fā)展。該患者有吸煙及職業(yè)暴露,因此,汽車尾氣可能是在該患者中很容易被忽視的異時性 MPLC 的另一個主要危險因素。

  審核專家

  專家點評

  多原發(fā)肺癌 (MPLC) 是一種相對不常見疾病,但看似越來越多。這可能是由于當(dāng)代所用篩查策略和患者生存改善,發(fā)生新發(fā)原發(fā)性肺癌的機會隨之增加。?

  多原發(fā)肺癌 (MPLC) 各個病灶之間的病理類型可能相同,也有可能不同,大多數(shù) MPLC 患者具有不同的突變背景,表明其具有獨立的克隆起源,由不同的分子事件驅(qū)動,因此每個病灶都是一種單獨的臨床疾病,需要分別對待。

  多原發(fā)肺癌 (MPLC) 治療上需要多學(xué)科小組的細(xì)心協(xié)調(diào)和仔細(xì)評估,包括對影像學(xué)檢查、病理學(xué)的仔細(xì)評估以及由胸外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)切除評估。

  所有 MPLC 患者的治療均應(yīng)考慮以治愈為目的。分期是 MPLC 切除后總生存 (OS) 的最重要預(yù)測指標(biāo)。如果可行,外科切除目前是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

  首選按照標(biāo)準(zhǔn)原則進(jìn)行手術(shù)切除,即進(jìn)行解剖性肺葉切除術(shù)或者肺段切除術(shù)。經(jīng)恰當(dāng)心肺功能測試后顯示手術(shù)風(fēng)險高的患者,或可能需要治療其他病灶的患者,可考慮對 1 個或潛在多個病灶進(jìn)行確定性非手術(shù)局部治療,特別是立體定向體部放射治療 (SBRT)。

  對于已行切除同時性原發(fā)灶的患者,應(yīng)根據(jù)分期最高的病灶決定是否進(jìn)行基于鉑類的輔助治療。對于同時性或者異時性Ⅱ期或Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC) 患者,根據(jù)在單個病灶切除術(shù)后患者中已觀察到的生存獲益,均應(yīng)考慮進(jìn)行術(shù)后輔助治療包括靶向、免疫或者化療。

  多中心原發(fā)性肺癌的預(yù)后與諸多因素相關(guān),例如腫瘤分期、病理類型及治療方式等。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,影像學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物的篩查均可幫助早期發(fā)現(xiàn)腫瘤,即使是多中心肺癌,只要早期發(fā)現(xiàn)、及時手術(shù)和治療,同樣能獲得較好的遠(yuǎn)期預(yù)后。

  參考文獻(xiàn)

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