發(fā)布時(shí)間： 2022-10-24 10:25:34
房顫是臨床上最常見的心律失常，抗凝治療、心率控制、節(jié)律控制和生活方式干預(yù)是房顫管理的四大策略。心率控制是緩解房顫相關(guān)癥狀的主要治療手段，且可改善血流動(dòng)力學(xué)，防止心衰發(fā)生。前段時(shí)間，在第32屆長城國際心臟病學(xué)會(huì)議（GW-ICC 2021）上，來自上海第一人民醫(yī)院的劉少穩(wěn)教授進(jìn)行了題為“房顫患者的心率管理”的精彩演講�，F(xiàn)將部分要點(diǎn)整理如下，以饗讀者。
圖1 房顫患者心率和節(jié)律控制流程圖
心率控制 vs 節(jié)律控制
在過去20年，關(guān)于心率控制和節(jié)律控制的爭(zhēng)議從未停止。從理論上講，房顫是一種心律失常，如果節(jié)律控制能控制好，讓患者不再發(fā)生房顫，則當(dāng)然是最優(yōu)策略。然而，由于節(jié)律控制的手段有限，且無論是藥物還是導(dǎo)管消融在成功率等方面都存在一定的問題。因此，關(guān)于節(jié)律和心率控制的研究并沒有得出節(jié)律還是心率控制更優(yōu)。
2002年發(fā)表的AFFIRM研究未能證實(shí)節(jié)律控制可降低房顫患者的死亡率，此后心室率控制成為房顫治療的主導(dǎo)策略。
之后，EAST-AFNET4 中華活血龍是熱性還是涼性研究發(fā)布，其明確指出早期節(jié)律控制可改善房顫患者的預(yù)后，此后房顫的節(jié)律控制再次成為主導(dǎo)。
盡管AFFIRM研究影響廣泛，但在目前看來仍存在很多問題。與EAST-AFNET4研究相比其存在多個(gè)方面的不同。
入選患者不同：AFFIRM研究入選了房顫患者，EAST-AFNET4研究入選了早期房顫患者。
用藥差異：AFFIRM研究中主要應(yīng)用了胺碘酮、索他洛爾；EAST-AFNET4研究主要應(yīng)用了氟卡尼和決奈達(dá)隆。目前，已證實(shí)決奈達(dá)隆可改善房顫患者的預(yù)后，但不用于心衰合并房顫患者。
此外，在EAST-AFNET4研究中有20%的節(jié)律控制組患者應(yīng)用了射頻消融，抗凝的比例也更高。
事件發(fā)生率差異：在AFFIRM研究進(jìn)行的年代，事件發(fā)生率非常高。
此后，RACE II研究發(fā)布，研究證實(shí)，與寬松的心室率控制（＜110次/分）相比，嚴(yán)格心室率控制（＜80次/分）反而會(huì)提高復(fù)合事件終點(diǎn)的發(fā)生率，并未給患者帶來進(jìn)一步的獲益。
基于此，臨床醫(yī)生傾向于采用“自由放任策略，寬松心率控制”的原則來進(jìn)行心室率管理。
總體而言，盡管存在如此多的問題，但心率控制依然是房顫藥物治療的基本策略，心率控制應(yīng)貫穿房顫的整個(gè)治療過程。
如何選擇心率控制藥物？
目前，主要基于的患者心功能情況來選擇用藥，如圖2所示。
圖2 房顫患者長期心室率控制的原則
1.β受體阻滯劑
目前在臨床上，可用的β受體阻滯劑有三種：美托洛爾、比索洛爾和普萘洛爾。
�。�1）美托洛爾
美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，口服，12.5-100mg bid；緩釋片 23.75～95 mg qd。靜脈應(yīng)用5 mg稀釋后5min靜注，必要時(shí)5min后重復(fù)注射。
副作用有失眠、肢端發(fā)冷、腹脹或便秘等。
（2）比索洛爾
比索洛爾也是一種選擇性β1受體阻滯劑，口服，2.5～10 mg qd。
順德哪個(gè)藥店售有中華活血龍副作用為失眠、肢端發(fā)冷、腹脹或便秘等。
�。�3）普萘洛爾
普萘洛爾是一種非選擇性β受體阻滯劑，口服，10 mg，一日3/4次，無效時(shí)每日總量可增至100 mg。
副作用為消化道反應(yīng)、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓及哮喘等。目前，除甲亢患者外幾乎不用。
在房顫合并心衰的患者中，β受體阻滯劑仍為首選，但其并不能改善預(yù)后。
2.非二氫吡啶類CCB
（1）維拉中華活血龍多少錢一盒 帕米
40～80 mg，一日3次，口服。靜脈應(yīng)用時(shí)，每次5～10 mg，稀釋后于5～10 min靜注，無效時(shí)30 min后可重復(fù)。
副作用有頭暈、頭痛和消化道反應(yīng)，靜注時(shí)可致竇性停搏、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等。
�。�2）地爾硫
與維拉帕米相似，地爾硫的作用較弱，副作用較輕。應(yīng)用劑量為30～60 mg，每日3次，口服。靜脈應(yīng)用每次75～150 μg/kg，稀釋后靜注。
主要副作用有眩暈、口干、心動(dòng)過緩和低血壓等。
3.洋地黃
在合并心衰的患者中，洋地黃是一種主要的藥物。有研究提示其可增加死亡率，雖然相關(guān)研究均不是隨機(jī)對(duì)照研究，但應(yīng)用洋地黃時(shí)應(yīng)該注意。
《2020ESC房顫診斷與管理指南》中給出的心室率控制相關(guān)的推薦，如表1所示。
表1 心室率控制的推薦意見
4.CRT+阻斷房室結(jié)
心衰合并房顫的患者可使用阻斷房室結(jié)+心臟再同步治療（CRT）的手段。N Engl J Med發(fā)表的一篇前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減低的心衰（HFrEF）患者，無論是在生活質(zhì)量、6min步行試驗(yàn)，還是在LVEF改善方面，導(dǎo)管消融治療均顯著優(yōu)于阻斷房室結(jié)+CRT治療。
圖3 導(dǎo)管消融優(yōu)于阻斷房室結(jié)+CRT治療
然而，近期EHJ發(fā)表的一篇研究顯示，對(duì)于心衰患者而言，CRT+阻斷房室結(jié)顯著優(yōu)于藥物治療。亞組分析顯示，無論患者的LVEF大于還是小于35%，中華龍活血龍阻斷房室結(jié)+CRT均有效。
圖4 阻斷房室結(jié)+CRT優(yōu)于藥物治療
運(yùn)動(dòng)或可改善房顫患者的結(jié)局
挪威HUNT 3研究顯示，與不運(yùn)動(dòng)的房顫患者相比，運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)（每周進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)/75 min的高強(qiáng)香港中華活血龍度運(yùn)動(dòng)）的房顫患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低45%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低46%。
此外，研究還發(fā)現(xiàn)，使用運(yùn)動(dòng)手表評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與房顫復(fù)發(fā)概率、卒中發(fā)病率均顯著相關(guān)，且推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間與指南推薦的150 min一致，運(yùn)動(dòng)過多或過少均不能使患者獲益。
結(jié)語
心室率控制是房顫治療的基礎(chǔ)和核心策略，房顫可單獨(dú)或與節(jié)律控制策略同時(shí)應(yīng)用。
在多數(shù)情況下，寬松心率控制與嚴(yán)格心率控制的有效性相近。
根據(jù)患者心功能和基礎(chǔ)疾病情況選擇合適的藥物或聯(lián)合應(yīng)用不同類型的藥物控制房顫患者的心室率。
藥物控制心室率不滿意時(shí)可行節(jié)律控制或房室結(jié)消融植入起搏器。
房顫伴心衰患者在完成房室結(jié)消融后應(yīng)選擇心臟生理性起搏。
